Dette skjemaet kan du ta utskrift av og bruke når du jobber med aktiviteten.Når du er klar til å legge informasjonen inn i databasen, går du til registrer data.
| Ja | Nei | Vet ikke | |
| Er vannområdet egnet til vannforsyning til landbruket (se veiledningen)? | |||
| Blir vannområdet brukt til vanning i landbruket? | |||
| Hvis ja, medfører tappingen av vann til landbruksvanning redusert vannføring eller lavere vannstand i vannkilden? (Sett kryss) | |||
| Ja, stor effekt på vannføring og vannstand | |||
| Ja, men liten effekt på vannføring og vannstand | |||
| Nei, ikke påviselig effekt | |||
| Vet ikke | |||
| Finnes det alternative vannkilder for landbruket i området? (Vurder både vanntilførsel, kapasitet, behov og vannkvalitet for de alternative vannkildene) | Ja | Nei | Vet ikke |
| Store utslipp | Moderate utslipp | Små utslipp | |
| Arealavrenning fra landbruket | |||
| - gjødselstoffer fra dyrket mark | |||
| - jorderosjon | |||
| - sprøytemidler | |||
| Punktutslipp fra landbruket | |||
| - gjødselkjeller | |||
| - silo | |||
| Avrenning fra hogstflater i skogen |
| Mye | Noe | Lite | |
| Plast (landbruksplast) | |||
| Metall (for eksempel vrakede landbruksmaskiner) | |||
| Fôrrester og rester av halmballer | |||
| Gummi for eksempel traktordekk | |||
| Annet (for eksempel spesialavfall som maling, elektriske artikler, hvitevarer, bygningsmaterialer og så videre) |
| Store inngrep | Moderate inngrep | Små inngrep | |
| Flatehogst | |||
| Grøfting og drenering av våtmark | |||
| Kanalisering og forbygning | |||
| Rørlegging (bekkelukking) | |||
| Fjerning av kantvegetasjon | |||
| Utfylling | |||
| Oppdemming | |||
| Senking av vannstanden i en innsjø | |||
| Bakkeplanering | |||
| Andre typer inngrep |
| Hvordan påvirkes vannområdet av landbruk? | Mye | Noe/litt | Ingen påvirkning |
| Vannforsyning (vanning) | |||
| Forurensning | |||
| Forsøpling | |||
| Inngrep |
| Hvor stor tåleevne har vannområdet når det gjelder landbruksforurensning? | Stor | Middels | Liten |
| På hvilken måte blir vannområdet skadet av de ulike påvirkningene fra landbruket? | Redusert plante- og dyreliv | Dårligere vannkvalitet | Redusert verdi for friluftsliv | Ingen skade påvist |
| Vannforsyning (tapping) | ||||
| Forurensning | ||||
| Forsøpling | ||||
| Inngrep |
| Dersom det er planer om bygging av ny landbruksaktivitet i området, hvordan vil denne aktiviteten påvirke vannområdet? |
| |
| Er det behov for tiltak for tiltak for å redusere påvirkningen fra landbruket i området? | Ja | Nei | Vet ikke |
| Hvilke tiltak kan være aktuelle for å redusere påvirkningen fra landbruket i området (se veiledningen). Forsøk å rangere tiltakene etter hvor viktige eller nødvendige de er. | |||
| 1 | |||
| 2 | |||
| 3 | |||
| og så videre | |||
| Har forslagene til løsning vært drøftet med bøndene eller kommunen? | Ja | Nei | Vet ikke |
| Tiltak som er gjennomført i området de siste fem årene: | |||
| |
|||